Yan Etki Bildirim Formu

Proceutica ürünleri ile ilgili herhangi bir yan etki meydana gelmesi durumunda, Türkiye Farmakovijilans Merkezi - TÜFAM’a başvurarak (www.titck.gov.tr; tufam@titck.gov.tr; Tel: 0 800 314 00 08; Faks: 0 312 218 35 99) veya 0 850 480 77 76 nolu telefon aracılığı ile veya aşağıda yer alan formu doldurarak bildirebilirsiniz. Doldurmuş olduğunuz form proceutica@deltapv.com adresine iletiliyor olacaktır. Meydana gelen yan etkileri bildirerek kullanmakta olduğunuz ilacın güvenliliği hakkında daha fazla bilgi edinilmesine katkı sağlamış olacaksınız.

Ad ve Soyadınızın Baş Harfleri *

Telefon Numaranız *

E-Posta Adresiniz

Ürün Adı *

Yan Etki *

Hasta Ad ve Soyadının Baş Harfleri *

Hastanın Yaşı

Hastanın Cinsiyeti *

Hastanın Boyu (cm)

Hastanın Kilosu (kg)

Mesajınız

Yan Etki Bildirim Formu’nda paylaştığım özel nitelikli kişisel verilerimin Gizlilik Politikası ve Kişisel Verilerin İşlenmesi Hakkında Aydınlatma Metni kapsamında işlenmesine izin veriyorum.

Hasta adına doldurmuş olduğum işbu Yan Etki Bildirim Formu’nda paylaştığım hastaya ait kişisel verilerle ilgili olarak, hastaya gerekli bilgilendirmeyi yaptığımı ve kişisel verilerinin tarafınızla paylaşılmasına yönelik rızasını aldığımı beyan ve taahhüt ederim.

Yan Etki Bildirim Formu’nda paylaştığım kişisel verilerin Gizlilik Politikası ve Kişisel Verilerin İşlenmesi Hakkında Aydınlatma Metni kapsamında yurt dışına aktarılmasına izin veriyorum.